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成人高考专升本《医学综合》知识点:术后处理要点和术后常见并发症的防治
发布时间:2020-11-13 作者:安徽成考网 http://www.ah-edu.com 点击:138

从手术完毕至病人基本康复,称手术后期。其开始阶段属组织分解期,表现为低热、食欲减退、尿少,带钠排钾、氮负平衡随后进入合成期,食欲改善,体重增加,逐渐恢复正常。


一、术后处理要点

(一)生命体征的观察:手术当日,脉、呼吸、血压的观察,对施行中、小型手术面情况平衡的病人每4小时测定一次;对大手术或有可能发生内出血、气管压追者,30~60分钟测定一次,必须密切观察,对病情不稳定或特殊手术后的病人,送监护病室,随时监测心率、血压、血氧分压等生理指标。


(二)体位与活动:体位以符合治疗需要,患者舒适,便于活动,有利器官功能恢复等为原则,根据麻及病人的全身状况,术式,疾病的性质等来选择卧式。如全麻尚未清醒的病人,应取平卧位,头偏向侧:腰麻病人应平卧或头低卧位12小时;脑手术后如无休克或昏迷,可取15°~30°头高脚低斜坡卧位预、胸手术后,多取高半坐位卧式;腹部手术后多取低半坐位卧式或斜坡卧位:休克病人,应取平卧位或下肢抬高20°,头部和躯干抬高5°的特殊体位。

在病人手术后,原则上应该早期床上活动,争取在短期内离床活动,手术后第2~3日开始,就可试行离床活动。早期活动的好处:有利于增加肺活量,减少肺部并发症,改善全身血液循环,促进切口愈合,减少因静脉血流缓慢并发深静脉血栓形成的发生率,有利于肠道动和膀胱收缩功能的恢复,从而减少腹胀和尿清留的发生,早期活动,应根据病人的耐受程度,在医务人员指导下,逐步增加活动量。对休克、心力衰竭、严重感染、出血、极度衰竭等情况,以及施行过若干有特殊固定、制动要求的手术病人,则不宜早期活动。


(三)饮食与输液:通常可根据下列两种情况来掌握:

1、腹部手术:尤其是胃肠手术后,一般禁食2~3天,待肠道动恢复,肛门排气后,开始进少量流质饮食,逐步增加到全量流质;一般第5~6日开始进半流质饮食,第7~9日可恢复普通饮食。

2、非腹部手术:由视手术大小、麻醉方法和病人反应来决定开始饮食时间,局麻及手术范围较小,全身反应较轻,术后即可进食。手术范围较大,全身反应较明显的,需待2~4日后方可进食。


(四)引流物的处理:引流物的种类较多,可分别置于切口、体腔(如胸、腹腔)和空腔脏器(如胃肠减压、导尿)。引流物的拔除应待引流量减少后,视具体情况,决定拔除时间。如乳胶片引流一般在术后24~48小时拔出,烟卷式大都在72小时内拔除。胃肠减压管一般在术后2~3天肠道功能恢复、肛门排气后即可拔除。


(五)拆线、切口及愈合分类:

拆线时间取决于手术部位、病人年龄及身体状况。通常于术后7日拆除。头面、颈部可5日拆线,下腹部、会阴部术后6~7日,胸部、上腹部、背部、将部术后7~9日・四肢术后10~12日(近关节处可适当延长),减张缝线14日拆线。青少年病人可缩短拆线时间,年老、营养不良病人可延迟拆线时间,有时还可间隔拆线,以防切口裂开。

切口分三类:

(1)清洁切口(1类),指缝合的无菌切口,如乳腺纤维瘤切除术的切口。

(2)可能污染切口(Ⅱ类),指手术时可能带有污染的缝合切口,如胃大部切除术、伤后6小时内清创缝合及会阴部等皮肤不容易彻底灭菌的部位的手术切口。

(3)污染切口(田类),指靠近感染区或组织直接暴露于感染源(物)的切口,如化脓性阑尾炎、肠梗阻坏死的手术等。

切口的愈合分三级:

(1)甲级愈合,用“甲”字代表,指愈合优良,无不良反应。

(2)乙级愈合,用“乙”字代表,指愈合处有炎症反应,如红肿、硬结、血肿、积液等,但未化脓。

(3)丙级愈合,以“丙”字代表,指切口化脓,需作切口引流和换药等处理。切口的记录:应用上述分类分级的方法,观察切口愈合情况并作出记录:如1/乙(例:甲状腺大部切除术后,切口曾发生红肿、硬结,但完全吸收而愈合)、田/甲(例:肠坏死切除术后切口一期愈合)。余类推。

除了一般术后的常规观察外,各专科和各种手术后还有相应的特殊观察,如脑部手术对神志的观察;泌尿外科术后对尿量和外观等的观察;四肢手术对肢体位置、功能活动和末梢循环的观察等。这些特殊的专科的观察,对及时发现问题,防止或及时处理并发症非常重要。


(六)常见术后不适的处理:

1、疼痛:(1)正常术后疼痛(随麻醉作用消失逐渐加重,经24小时达高峰,随后逐日减轻),凡能忍,不需特殊处理。

(2)疼痛较重,影响睡眠体息,可口服止痛片12片。

(3)疼痛剧烈难忍,妨碍呼吸及排,若无禁忌,通常给予陵啶50-100mg肌注。有条件者术后可用止痛泵。切口持续疼痛,或在减轻后再度加重,应及时查明原因(如切口血肿、感染、裂开、吻合口接等),并行针对性处理。

2、发热:是术后最常见的症状,应注意观察体温的热型及幅度,区分是吸收热还是感染发热。一般手术创伤引起的吸收热升高幅度在1.0℃左右。如体温升高幅度过大,或恢复接近正常再度发热,或持续不退,就应寻找原因,其原因可能是感染、致热原、脱水等。术后3~6日的发热,要警惕感染的可能,如发热持续不退,要密切注意是否由更为严重的并发症所引起(如腹腔内术后残余脓肿等)。在处理上除了应用物理降温或退热药物处理外,应进行进一步的检查,如拍胸部X线片、创口分泌物涂片和培养、血培养、尿液检查等,以明确诊断并作针对性治疗。术后常规、查血液分析。

3、恶心、呕吐:最常见的原因是麻醉反应,其他则见于颅内压增高、糖尿病酸中毒、尿毒症、低钾、低的等。如部手术后反复呕吐,可能的原因是急性胃扩张或肠梗阻。处理上除应用镇静、镇吐药物减轻症状外,应查明原因作出针对性处理。

4、腹胀:早期多由于术后肠道动受抑制,肠内积气不能排出所致。随着胃肠动的恢复,门排气后多可自行缓解,如手术后已数日而仍未排气,兼有腹胀、肠鸣音消失,可能是腹膜炎或其他原因所致的肠麻;如腹胀伴阵发性较痛、肠鸣音亢进,甚至出现气过水声或金属音者,可能是早期肠粘连或其他原因(如腹内症等)引起的机械性肠梗阻。严重腹胀可使胃肠吻合口、腹壁切口的愈合受到影响,亦可影响呼吸和血液回流,故需及时处理。其处理原则为:应用持续胃肠减压、放置肛管等,如非胃肠道手术,亦可应用促进肠螨动的药物,如经非手术治疗不能好转者,并已确定为腹腔感染引起的肠麻痹、机械性肠梗阻者,当需再次手术。

5、呃逆:也是术后常见症状,多为暂时性,其原因可能是神经中枢或膈肌受到刺激引起。在处理上,术后早期发生者可压迫眶上缘,短时间吸入CO,抽吸胃内积气、积液,给予镇静或解痉药物等。值得注意的是,如在施行上腹部手术后,出现顽固性呃逆,要特别警惕吻合口或十二指肠残端漏,导致膈下感染之可能,应进一步检查明确诊断作出及时针对性的处理。

6、尿潴留:术后6~8小时尚未自动排尿,病人烦躁,检查见耻骨上区呈半球形隆起,叩诊明显浊音,即表明有尿留。术后较多见,尤其是老年人。常见引起的原因有:全麻、腰麻后,排尿反射受抑制;切口疼痛引起膀胱和后尿道括约肌反射性痉;不习惯床上排尿等。在处理上,应安定病人情绪,改变排尿体位,下腹部热敷、按摩,解除切口疼痛,都能促使自行排尿,如无效,则可行导尿,导尿时尿液量超过500mL或有器质性病变者应留置导尿。


二、术后并发症的防治

术后并发症的发生率和严重程度,与病人的健康状况、手术的种类和时间、术前准备是否充分、术后处理是否恰当等密切相关。

术后并发症可分为两类:一类是各种手术后都可能发生的并发症;另一类是与手术方式相关的特殊并发症,如胃大部切除术后的倾倒综合征(另章介绍)。


(一)术后出血:最严重的并发症之一。造成术后出血的原因有:术中止血不完善、创面渗血未完全控制、原痉挛的小动脉断端舒张、结扎线脱落等。

早期术后出血可发生在12~24小时内,晚期则多在术后7~10天,可发生在手术切口、空腔脏器及体腔内。前者则有覆盖切口的敷料被血渗湿的现象;体腔术后出血位置隐蔽,后果严重。腹腔手术后腹腔内出血,如非大血管出血,早期症状不明显;如肠腔内出血,可从肠腔引流管内观察到,如每小时流出血液量持续超过10mL就提示有内出血。术后早期出现失血性体克是各种临床表现。

预防和治疗:预防要点:手术时务必严格止血、结扎务必规范牢靠、关闭切口前检查手术野有无出血点等。一经确诊,都须再次手术止血。


(二)切口感染:原因多为细菌入侵,常发生于全身抵抗力差,切口的局部组织供血不良、血肿、异物等情况时。高危因素有肥胖、并存感染灶或糖尿病、术前住院时间过长、术区剃毛过早、术野污染、广泛用电凝、切口内注射肾上腺素等。诊断要点是术后3~4天切口疼痛加重,体温升高,伴切口局部红、脚压痛、脓性滲出液。

预防和治疗:根据切口感染发生的原因和前述高危因素,预防着重于:加强术前术后处理,提高病人抗感染能力,严格无菌技术,手术操作精细轻柔,严格止血。治疗:如切口已有早期炎症现象,应用70%的酒精纱布贴敷,局部理疗和使用有效抗生素。缝线反应较重时及时拆除反应最明显的缝线,肿胀处行引流。如已形成脓肿,即行切开引流,待创面清洁时再作二期缝合。


(三)切口裂开:切口裂开分为:完全裂开(切口全层裂开)和部分裂开(深层组织全部破裂、皮肤缝线完整)。多见于腹部及肢体邻近关节部位的切口,常发生在儿童和老年人。主要原因有:营养不良、组愈合能力差;缝合技术缺陷,如组织层次对合不良、结扎不牢;腹腔内压力突然增高,如严重腹胀、剧烈咳嗽等。切口裂开多数发生在术后7天左右,腹内压突然增高,自觉切口疼痛和突然放开,网膜、肠管脱出,大量淡红色液体流出。

预防和治疗:预防在于术前纠正严重贫血或低蛋白血症;术中麻醉满意、严格无菌操作、止血完善、缝合良好;术后常规包扎腹带,加强营养,积极处理腹胀,防止呼吸道感染;老年患者延缓拆线等。治疗切口部分裂开时视具体情况而定,完全裂开时送手术室重予缝合,加用减张缝合,并行胃肠减压等,并针对原因应用全身支持治疗和抗生素治疗。


(四)肺不张:常发生在胸部和上腹部大手术后,多见于老年人、长期吸烟、肥胖、患哮、肺气肿和急、慢性呼吸道感染者。肺不张的主要原因为支气管阻塞和通气不足或呼吸不良。肺不张的临床症状,般出现在术后的第1天,48小时后很少发生。一般表现为突然发热、呼吸和心跳加快,肺底部有啰音、呼吸音减弱、消失或管性呼吸音。颈部气管向患侧偏移。胸部X线片检查,出现典型的肺不张征象、血气分析显示PO2下降和PCO2升高。继发感染体温明显升高,白细胞和中性粒细胞计数增加。

1、保持顺畅的呼吸活动是主要的预防措施:(1)术前锻炼深呼吸。胸部手术的病人做腹式深呼吸练习,腹部手术者需练习胸式深呼吸。(2)减少肺泡和支气管内的分泌液。如吸烟者术前最少2周停止吸烟。有急性上呼吸道感染的病人,应尽可能在感染消退后手术。(3)防止术后呕吐物和口腔分泌物误吸入呼吸道。(4)促使呼吸道排出分泌液。如鼓励咳痰、利用体位或药物排出分泌液。(5)术后避免限制呼吸的固定或绑扎。

2、术后肺不张的治疗主要是解除支气管阻塞,使不张的肺重新膨胀。具体方法有:(1)帮助病人咳痰;(2)痰液黏稠不易咳出,可使用蒸气吸入,超声雾化器和祛痰药,使痰液变稀薄,易于咳出;(3)不用或少用能够抑制呼吸的镇静药或止痛药;(4)如痰量持续过多,不易咳出者,可经支气管镜吸痰,必要时可考虑做气管切开术;(5)给予抗生素治疗。


(五)尿路感染:术后发生尿路感染的基本原因是尿潘留,感染多发生肠胱炎,上行感染引起肾盂肾炎。一般有尿频、尿急、尿痛典型的膀胱炎症状,有时尚有排尿困难,尿液检查有较多的红细胞和脓细胞。急性肾孟肾炎常为单侧,多见于女性。主要症状为全身畏寒、发热,肾区疼痛和叩击痛,白细胞计数增高,中段尿镜检见大量白细胞和细菌、尿液培养可明确菌种(多数为G的肠源性细菌),为选用有效抗生素提供依据。预防和治疗:防止和尽早处理尿留,是预防尿路感染的最有效指施。其感染的治疗主要应用有效抗生素,补充液体,维持充分的尿量,以及保持排尿通畅,也可使用解痉药(如颠茄类药)和使尿液碱化的药物(如碳酸氢钠)来改善膀胱刺激症状。

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