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成人高考专升本《医学综合》考点串讲—尿的生成过程
发布时间:2020-09-05 作者:安徽成考网 http://www.ah-edu.com 点击:146

尿的生成过程的基本步骤包括血浆通过肾小球的滤过生成原尿,原尿经肾小管和集合管的重吸收及分泌排泄作用生成终尿三个步骤。


一、肾小球滤过作用及其影响因素


(一)肾小球滤过功能

血浆流经肾小球毛细血管,借助有效滤过压的作用通过肾小球滤过膜进肾小囊,形成原尿的过程,称为肾小球滤过。有效滤过压是肾小球滤过的动力。肾小球滤过膜的三层结构既有大小不等的孔道,又有阻止血细胞、大分子蛋白质通过的机械屏障,又有带有负电荷的蛋白限制血浆中带负电荷分子滤过的电屏障。

有效滤过压=肾小球毛细血管血压-(血浆胶体渗透压+肾小囊内压)

肾小球滤过率:单位时间内(每分钟)两肾生成的原尿量称为肾小球滤过率一般成人正常安静时肾小球滤过率约为125mL/min,照此计算一昼夜生成原尿量可达180升。但通过肾小管和集合管的重吸收和分泌作用后,正常成人每昼夜尿量仅为1~2升。


(二)影响肾小球滤过的因素


1、滤过膜的面积和通透性肾小球滤过膜的面积约为1.5m2,较为稳定,有效滤过面积减少,导致肾小球滤过率降低,因而发生少尿或无尿。正常滤过膜的通透性也比较稳定,但某些病理情况下,如肾病综合征可使通透性显著增大,出现蛋白尿甚至血尿。


2、有效滤过压凡形成有效滤过压的三个因素中任何一个发生改变,都可以使滤过率发生改变


(1)肾小球毛细血管血压当动脉血压在80~18mmHg(10.7~24.0kPa)内波动时,肾血流量及肾小球毛细血管血压可通过自身调节维持相对稳定,所以滤过率无明显改变,但当动脉血压降到80mmHg(10.7kPa)以下时,肾小球毛细血管血压将相应下降,于是有效滤过压降低,肾小球滤过率也降低。当动脉血压降低至40~50mmHg5.35~6.7kPa)以下时,肾小球滤过率降到零,因而无尿。

(2)血浆胶体渗透压当全身血浆蛋白浓度明显降低时,血浆胶体渗透压降低,肾小球有效滤过压增大,滤过率也随之升高,尿量增多。例如,快速静脉滴注生理盐水时,尿量增加,主要就是这个原因。

(3)囊内压正常情况下囊内压是比较稳定的。或输尿管结石、肿瘤压迫等引起尿路梗阻时,都可使囊内压升高,致使有效滤过压降低,肾小球滤过率因而减小,溶血性疾病引起血红蛋白堵塞肾小管时也会引起囊内压升高,导致滤过率减少。


3、肾小球血浆流量当肾小球血浆流量增大时,肾小球毛细血管由入球端到出球端的血浆胶体渗透压上升速度减慢,肾小球滤过率升高。反之,滤过率降低。在严重缺氧、中毒性克等情况下,由于交感神经兴奋,肾小球血浆流量将明显减少,肾小球滤过率也随之减少。


二、肾小管和集合管的泌尿功能


(一)肾小管和集合管的重吸收功能被动重吸收有尿素、水等物质,主动重吸收有葡萄糖、氨基酸、Na’、K等物质。几种重要物质的重吸收:


1、Na+的重吸收

小管液中的Na重吸收率为99%Na的65%~70%在近曲小管经钠泵主动重吸收。


2、HCO3的重吸

HCO是以CO的形式重吸收的。


3、水的重吸收

水的重吸收完全是一个渗透过程。小管液的水99%被重吸收,重吸收有两种情况:一种是在近球小管伴随溶质吸收而重吸收,占重吸收水量的60%~70%,与体内是否缺水无关,属必需重吸收。另一种是在远曲小管和集合管,受抗利尿激素影响的重吸收,吸收量的多少与体内是否缺水有关,属调节性重吸收。


4、葡萄糖的重吸收

正常情况下,葡萄糖在近球小管全部被重吸收,葡萄糖的重吸收是,借助于Na主动重吸收的一种继发性主动转运。肾小管对葡萄糖的重吸收有一定的限度,当血糖浓度超过8.88~9.99mmol/L(160~180mg/100mL)时,就超过了重吸收的能力,尿中就会出现糖即糖尿,通常将不出现糖尿的最高血糖浓度称为肾糖。


(二)肾小管和集合管的分泌和排泄功能


1、H+的分泌

肾小管各段和集合管上皮均能分泌H,其中大部分是由远端肾小管分泌的,是一个主动过程。肾小管上皮细胞每分泌一个H,就会有一个Na+被重吸收,称为H+-Na交换。重吸收的Na和解离的HCO一起经组织间隙返回血液。 NaHCO3是体内最重要的碱贮备。因此,H的分泌具有排酸保碱作用,对维持体内酸碱平衡具有重要意义。


2、K+的分泌

尿液中的K+主要是由肾远曲小管和集合管分泌的。K+的分泌与Na的重吸收有密切关系。由于Na的重吸收造成小管液的电位降低,K则顺电位差扩散到小管液中,形成KNa交换。

K+Na交换和H+-Na+交换之间存在竞争抑制现象。例如在酸中毒时,肾小管泌H增强,即H+Na交换增强,K+-Na交换即受到抑制,因而患者排K减少,出现高钾血症。


3、NH3的分泌

NH3主要由肾小管上皮细胞内氨基酸脱氨基产生的NH的分泌与H+的分泌有相互促进作用,因此,NH3的分泌,也具有排酸保碱、维持机体酸碱平衡的作用。


(三)影响肾小管和集合管泌尿功能的因素


1、小管液溶质浓度

小管液溶质所形成的渗透压是对抗肾小管重吸收水分的力量,如果小管液溶质浓度增高,渗透压升高,就会妨碍肾小管尤其是近端小管对水的重吸收,使尿量增多。这种由于小管液溶质浓度增高而引起尿量增多的现象称为渗透性利尿。临床上糖尿病患者多尿症状就是因为血糖升高超过了肾糖阈,近端小管不能将肾小球滤过的葡萄糖全部重吸收,使小管液中葡萄糖增多,渗透压升高,对抗水的重吸收,而发生渗透性利尿。临床上经常给某些病人应用可被肾小球滤过但不被肾小管重吸收的物质,如甘露醇、山梨醇等,提高小管液中溶质浓度,通过渗透性利尿来达到利尿消肿以及降低颅内压的目的。


2、球一管平衡

无论肾小球滤过率增大或减小,近端小管的重吸收率始终占肾小球滤过率的65%~70%,这一现象称为球一管平衡其生理意义使尿中排出的溶质和水不会因为肾小球滤过率的增减而出现大幅度的变化。球一管平衡在某些情况下也可以被打破,如渗透性利尿以及充血性心力衰竭时。


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